基本理念

横浜掖済会病院は、患者さんが安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。
この目的を達成するために横浜掖済会病院、全職員が一丸となって、医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。
これらの取り組みを明確なものとし、当院における医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに医療安全管理指針を定める。

目的

横浜掖済会病院（以下「病院」という）において必要な事項を定め、適切な医療安全管理を推進し、安心、安全な医療の提供に資することを目的とする。

医療安全管理のための組織体制

　院内における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、院内全体が連携して機能しうる一元的な管理体制を構築する。医療事故は原因を究明し、医療システムの不備の発見と再発予防を行う。また、全ての死亡症例対して検証を行う。そのための以下に記載する委員会を設置する。

医療安全管理委員会の設置

　病院における安心、安全な医療提供体制を推進することを目的に医療安全管理委員会（以下「委員会」という）を設置する。

委員会の役割

　委員会は「目的」を達成するため次の事項を行い、適宜、検討内容を管理者に報告し、管理者の指示のもと改善策等を院内に周知する。
（1）インシデント、アクシデント事例の収集及び改善策立案と職員への周知
（2）院内ラウンド等による医療事故防止対策実施状況の確認と見直し
（3）医療安全推進のための職員への研修及び啓発
（4）医療事故防止のための効果的な医療安全管理体制の確立
（5）医療安全対策指針の作成
（6）そのほか医療安全に関すること

構成

１．委員会は、管理者が任命する次に掲げる委員をもって構成し、委員会の委員長は副院長（医師）が務める。
　委員＜医師数名（委員長を含む）・医療安全管理者・看護師数名（看護部長を含む）・薬剤師・放射線技師・臨床検査技師・理学療法士・栄養士・事務職員・地域連携部（医療相談員）・その他（オブザーバー）＞
２．委員会の任期は２年とし、再任を妨げない。
３．委員に欠員が生じたときは直ちに欠けた委員の選出分野から補充し、任期は前任者の残任期間とする。

会議

１．委員会は、委員の過半数の出席によって成立する。
２．委員長は副院長とする。
３．委員長は委員会を統括し、委員会を代表する。
４．委員長は委員会を招集し、議長は委員長とする。
５．委員会は毎月1回程度開催し、必要に応じて臨時委員会を開催する。
６．委員長は、委員が自由に意見を交換出来るよう努めなければならない。
７．重大事故発生時は、委員長は臨時に委員会を開催し、速やかに原因分析及び改善策立案と職員の周知を行うとともに、患者への対応状況を含め管理者へ報告する。
８．本委員会は定例とする他の委員会と合わせて開催することができる。

議事録の作成及び保管

１．議事録には、委員会で検討した内容や立案された改善策を具体的に記録する。
２．議事録の作成は委員内で順番とする。
３．議事録は5年間保管する。

守秘義務

　委員は、委員会で職務上知り得た内容を正当な理由なく、他の第三者に告げてはならない。

規程の改定

　この規程の改定は、必要に応じ委員会で審議し、管理者が決定する。

規程の閲覧

　本規程については、患者及び家族等に対して、容易に閲覧できるよう配慮する。

医療安全管理者の配置

１．医療安全推進のために、医療安全管理部門に医療安全管理者（看護師専従）を置く。
２．医療安全管理者は、看護師の医療有資格者で、所定の医療安全管理者研修を修了したものとする。
３．医療安全管理者の役割
（1）医療安全管理部門の業務に関する企画立案と評価
（2）定期的に院内を巡回し、各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進（把握・分析・対策立案・実施・評価）
（3）院内安全研修の企画・立案・見直し等、職員の安全管理に関する意識の向上や指導
（4）部門間の調整を必要とする安全確保上の問題への適切な対処
（5）安全に業務が行われるよう各種マニュアルの見直し
（6）委員会の運営と連絡調整
（7）医療事故への対応
（8）医療安全対策に関する医療機関との連携
（9）医療事故防止に役立つ資料の収集及び情報提供。
（10）相談窓口等の担当者との密接な連携を図り、医療安全に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制の支援
（11）その他、医療事故防止または医療の安全管理に関する業務

医療安全管理部門の設置

１．「目的」達成のため、組織横断的に院内の安全管理を担う医療安全管理部門を設置する。部門長は診療部門とし、部門の構成は以下の通りとする。
２．医療安全管理部門の構成
＜医療安全管理部門長（医師），医療安全管理者（看護師），薬剤師，放射線技師，地域連携部（医療相談員），事務職員＞
３．医療安全管理部門の役割
（1）医療安全管理委員会で用いられる資料及び議事録の保管、整理
（2）医療安全活動に関すること
①各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録
②医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（職場巡回等）
③ヒヤリ・ハット、アクシデント報告の収集、分析、結果のフィードバック及び具体的な改善策の提案、推進、評価
④医療安全管理委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び　相談内容、相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録
⑤医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知・推進・評価
⑥医療安全に関する職員への啓発・広報
⑦医療安全に関する教育研修の企画・運営
（3）「病院等において把握すべき重大事象の類型化」が報告できるよう周知を図る。また、報告を受け、以下のような対応を図る。
①影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象（A類型）は、医療安全管理部門で全例報告を受け、発生した事例は全例を確実に検証し、再発防止策を講じる。医療安全管理委員会へ収集、分析、再発防止策などを報告し、再発防止に努める。
②患者への影響度が大きいが必ずしも回避可能性が高くない（事例により異なる）事象（B類型）にも、医療安全管理部門に情報を収集して発生の傾向を把握し、必要に応じて検証の実績、検証結果の記録、医療安全委員会への検証結果の報告及び必要な対策を実施する体制を整備する。
（4）医療事故発生時の指示、指導に関すること
①診療録や看護記録等への記載が正確かつ十分になされていることの確認、部署責任者への必要な指導
②事故発生時の対応状況について確認及び指導
（実動部隊・・・医療安全管理委員長，医療安全管理者，事務次長）
③医療安全管理委員長の指示を受け、医療事故の原因分析のため臨時医療安全管理委員会を招集
④事故等の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
⑤患者や家族への説明等、事故発生時の対応状況について確認と必要な指導
⑥医療事故発生時、弁護士等の第三者機関を交えて原因の分析や対策立案
⑦医療事故報告書の保管
（4）死亡事例の全件把握
①医師当直日誌による確認
　夜間・休日の死亡事例は、翌直近の平日に病院長へ報告する。
②死亡患者一覧による確認
　前日の死亡者一覧表をもとに、診療録等の内容を確認し、医療事故該当性の適否について検討。該当する、或いは疑い事例は病院長へ報告する。
４．委員会の運営
（1）委員会は医療安全対策に関わる取組の評価等を行うカンファレンスを週1回程度定期的に開催する。また緊急時、必要に応じ臨時会議を開催する。
（2）委員会開催後は議事録を作成し、医療安全管理委員長に報告する。
（3）議事録は5年間保存する。

医薬品安全管理責任者の配置

１．医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策を実施させるため、医薬品安全管理責任者（兼任）を置く。
２．医薬品安全管理責任者は病院長が指名する。
３．医薬品安全管理責任者は医薬品に関する十分な知識を有する常勤職員（薬剤師）とする。
４．医薬品安全管理責任者は医薬品の安全使用に係る業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。
（1）医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成
（2）医薬品の添付文書の情報のほか、医薬品製造販売業者、行政機関、学術誌等からの情報収集・管理
（3）得られた情報で必要なものについての当該情報に係る医薬品を取り扱う職員への周知
（4）医薬品業務手順書に基づき業務が行われているかについて定期的な確認と記録
（5）職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施（年2回）
（6）医療安全管理委員会と連携を取り、当院の安全な医薬品の使用を推進
（7）医療安全対策に関する医療機関との連携を図る。
（8）その他、医薬品の安全使用に関する事項

医療機器安全管理責任者の配置

１．医療機器の保守点検、安全使用の確保等の推進に資するため、医療機器安全管理責任者（兼任）を置く。
２．医療機器安全管理責任者は病院長が指名する。
３．医療機器安全管理責任者は、医療機器に関する十分な知識と経験を持つ常勤職員（医師）とする。
（1）毎月１回委員会を開催。委員長が必要と認めたときは、委員会は臨時で召集することができる。
（2）職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
（3）医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
（4）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全確保を目的とした改善のための方策の実施
（5）医療安全管理委員会と連携を取り、当院の医療機器の安全使用を推進

医療放射線安全管理責任者の配置

１．診療用放射線の利用に係る安全な管理のため、医療放射線安全管理責任者（兼任）を置く。
２．医療放射線安全管理責任者は、診療用放射線の安全に関する十分な知識を有する常勤職員（医師）とする。
３．医療放射線安全管理責任者は、診療用放射線の安全利用のため、次に掲げる事項を行わなくてはならない。
（1）診療用放射線の安全利用のための指針の策定
（2）年1回の委員会開催。委員長が必要と認めたときは、委員会の臨時召集
（3）放射線診療に従事する者に対する診療用放射線の安全利用のための研修の実施
（4）次に掲げるものを用いた放射線診療を受ける者の当該放射線による被ばく線量の管理及び記録その他の診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策の実施
①厚生労働大臣の定める放射線診療に用いる医療機器
②第二十四条第八号に規定する陽伝子断層撮影診療用放射性同位元素
③第二十四条第八号の二に規定する診療用放射性同位元素
（5）放射線の科被ばくその他の放射線診療に関する事例発生時の対応
（6）医療安全管理委員会と連携を取り、当院の診療用放射線の安全利用を推進

患者相談窓口の配置

１．患者や家族等からの相談等に応じられる体制を確保するために患者相談窓口を設置する。
２．患者相談窓口は地域連携部（相談室）に設ける。
３．患者相談窓口担当者（兼任）は地域連携部相談室の社会福祉士とする。
４．患者相談窓口担当者は、相談等を行った患者や家族等に関しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。
５．患者相談窓口担当者は、相談を受けた内容等について職務上知りえた内容を、正当な理由なく他の第三者に情報を提供してはならない。
６．患者相談窓口担当者は、相談を受けた内容を記録するとともに病院長に報告する。
７．患者相談窓口担当者は、適切な部門・委員会等の責任者へ対応を依頼し協力して対応・対策を行う。
８．患者相談窓口担当者は相談や苦情の内容が医療安全に関わるものについて、医療安全管理者と連携して対応し、安全対策の見直し等に活用する。
９．苦情など医療安全管理委員会を通じて職員へ周知を図る。

医療安全管理のための職員研修

１．医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全ての職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
２．研修の方法（院内）
＜全体研修＞
（1）医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。
（2）医療に関わる場所に置いて週1日以上業務に従事する者が対象とする。週半日以下の非常勤職員、委託業者職員、受講困難な状況と判断した職員は除外とする。
（3）年2回程度、及び必要に応じて開催する。
（4）実施内容はその概要（開催日時，出席者，研修項目）を記録し、2年間保管する。
（5）欠席者は以下のいずれかの方法（研修の内容に応じてされる）で出席とみなす。
①研修内容の資料を精読（動画の場合もあり）し、レポートを提出する
②対面で伝達講習会を受講する
＜新採用者・中途採用者研修＞
（1）新採用者の研修は必須とし、中途採用者についても適宜開催する。
※新採用職員及び中途採用者等に対して医療安全に関する横浜掖済会病院の基本的な考え方、方針、事項を周知させるための研修についても計画的に開催する。
（2）実施内容はその概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し２年間保管する。
（3）欠席者は対面で伝達講習会を受講し出席とみなす。
３．研修の方法（院外）
（1）医療安全管理委員会等で医療安全管理に関した院外の研修会のお知らせを掲示する（自己啓発）
（2）医療安全管理に関した役割を担う（予定も含む）職員に必要な院外研修会受講を必須とする。

その他、各種指針について

身体拘束最小化のための指針【188KB】
適切な意思決定支援に関する指針（ACP）【1.1MB】

令和8年4月改訂

＞＞院内感染対策について
＞＞個人情報保護について

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